ЗАО “Компас Здоровья”

Анемия

Анемия или малокровие – это уменьшение общего количества гемоглобина. Заключение о наличии анемии основывается на данных анализа периферической крови: снижение гемоглобина, гематокрита.

Анемия может быть проявлением самых различных заболеваний. Чрезвычайно важно правильно установить заболевание, которое привело к развитию анемии. Уже при первичном исследовании необходимо проводить полный (развернутый) клинический анализ крови, включающий не только определение количества гемоглобина, но и подсчет числа эритроцитов, ретикулоцитов, цветового показателя, показателя гематокрита, а также количества лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Все еще существующая практика исследования только трех показателей (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) не только не информативна, но и вредна, так как может привести к ошибочным заключениям. Это относится как к диагностике анемий, так и других состояний – болезни крови, лейкемоидные реакции, тромбоцитемии, тромбоцитопении, – которые при «коротком» анализе крови можно не увидеть. Фрагментарные исследования крови допустимы только в отдельных случаях при динамическом наблюдении за результатами лечения. При установлении характера и причин развития анемий важен синдромный подход. При обнаружении, например, изменений типичных для миело-или лимфопролиферативных заболеваний, как острых, так и хронических, трактовка причины анемии не представляет особых трудностей. Если при анемии имеются преходящая лейкемоидная реакция типа нейтрофильного лейкоцитоза (повышения количества нейтрофилов) и тромбоцитоза (повышение количества тромбоцитов) это может помочь в диагностике острой постгеморрагической анемии, а выявление, наряду с анемией, лейкопении (снижение лейкоцитов) и тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) может вызвать подозрение на аплазию кроветворения, или острый лейкоз, или гиперспленизм. Большую помощь в диагностике анемий играет определение величины СОЭ. Например, если при приобретенной гемолитической анемии обнаруживается высокое СОЭ, то диагноз аутоиммунной гемолитической анемии становится почти очевидным. Нормохромная анемия без увеличения количества ретикулоцитов при наличии высокого СОЭ характерна для множественной миеломы и других парапротеинемических гемобластов.

Для диагностики анемий необходимо обязательно определять такой показатель как средний объем эритроцита (MCV). В зависимости от этого анемии делятся на макроцитарные, нормоцитарные и микроцитарные. При наличии макроцитарной или нормохромной анемии консультация врача-гематолога обязательна. К частым клиническим ситуациям относится развитие микроцитарной анемии с гипохромией (снижено еще и среднее содержание гемоглобина в эритроците - MCH, аналогичной исторической характеристикой служит «цветовой показатель»). Микроцитарные гипохромные анемии обусловлены наличием железодефицита. Такие анемии в основном попадают в поле зрения терапевта или гинеколога.

Так, при обнаружении гипохромных анемий следует предполагать или железодефицитную анемию, или сидеробластную, или свинцовую интоксикацию, или талассемию, а при обнаружении гиперхромных анемий ожидаются витамина В12 или фолиево-дефицитные анемии и т.д. Большое значение имеют изучение морфологии эритроцитов и ее описание в анализе крови. По факту обнаружения гипохромии и микроцитоза (диаметр эритроцитов меньше нормы) может быть диагностирован дефицит железа, а по факту обнаружения макроцитоза (диаметр эритроцитов больше нормы), гиперхромии эритроцитов, колец Кебота, базофильной пунктации – дефицит витамина В 12.

Многим гемолитическим анемиям свойственны изменения морфологии эритроцитов. Диагнозы таких заболеваний как серповидно-клеточной анемии, врожденного сфероцитоза, эллипцитоза, акантоцитоза основаны на обнаружении характерной морфологии эритроцитов и ретикулоцитоза. Необходимо описание изменений в морфологии

эритроцитов и других форменных элементов крови, если они имеют диагностическое значение, а лечащий врач обязан обратить внимание на это описание и использовать эти данные для диагноза.

Часто недооценивается диагностическое значение такого показателя как ретикулоцитоз (повышение количества ретикулоцитов в общем анализе крови). Это очень важный показатель анализа крови, отражающий интенсивность процесса образования эритроцитов. Количество ретикулоцитов особенно увеличивается при всех гемолитических анемиях. При железодефицитных анемиях, которые относятся к числу анемий со сниженной продукцией гемоглобина и эритроцитов, число ретикулоцитов обычно не повышается, за исключением периодов острых кровотечений, если они имеют место быть. Такие анемии, как апластическая, рефрактерная сидеробластная и др. сопровождаются низким количеством ретикулоцитов. Динамика числа ретикулоцитов также является критерием эффективности терапии анемий, особенно при лечении пернициозной анемии витамином В12 (ретикулоцитарный криз на 5-7 день терапии). Число ретикулоцитов возрастает и в процессе лечения железодефицитной анемии препаратами железа, но не столь значительно, как при В12-дефицитной анемии.

При определении причин и характера анемий следует обязательно учитывать клинические данные каждого больного, тщательно собирать анамнез, спрашивать какие принимал лекарственные препараты. Развитие анемии у больного хронической почечной недостаточностью (ХПН) позволяет предполагать ее связь с ХПН, а развитие анемии у больного хроническим активным гепатитом – или гиперспленическую, или аутоиммунную, или фолиеводефицитную, или апластическую анемии.

Прием ряда лекарственных средств также может приводить к развитию анемий. Так, лечение левомицетином может стать причиной развития приобретенной апластической анемии. Антиревматические препараты, часто вызывающие эрозии и язвы в желудке и 12-перстной кишке и кровотечения

из них, и, как следствие, развитие железодефицитной анемии. Ряд препаратов могут вызывать дефицит фолиевой кислоты.

Клинические данные, получаемые путем целенаправленного опроса и осмотра больного, в сочетании с данными анализа периферической крови составляют основу для предположительного диагноза, который затем верифицируется на основании определенных критериев, или отвергается.

Нельзя назначать в качестве пробной терапии препараты железа, витамин В12, или оба препарата одновременно. Это не только затруднит последующую диагностику, но и приведет к тактическим ошибкам.

Является грубой ошибкой исследование крови на содержание железа в сыворотке на фоне терапии препаратами железа, или выполнение стернальной пункции при подозрении на пернициозную анемию на фоне терапии витамином В12. Все диагностические исследования должны назначаться до начала лечения, а само лечение подбирать после установления природы анемии.