ЗАО “Компас Здоровья”

Информация для пациентов: современный алгоритм действий при меланоме кожи

Информация для пациентов: современный алгоритм действий при меланоме кожи

 

1. На первом этапе врачом производится осмотр, плюс-минус дерматоскопия.

На этом этапе врач предполагает меланому кожи, либо устанавливает какой-то другой клинический диагноз, либо сомневается. Последнее бывает, ибо встречаются атипичные случаи. Сомнение должно трактоваться в пользу подозрения на злокачественное новообразование (об этом не всегда в такой форме говорится пациенту, но всегда объясняется необходимость второго этапа).

2. На втором этапе производится взятие материала для гистологического исследования. Именно гистологический диагноз является основным. Для меланомы, меланоцитарных невусов, иных образований, которые теоретически могут оказаться меланомой, стандартом является хирургическое иссечение с отступом в пределах здоровых тканей. Подробнее о разных видах биопсий я писал в статье «Информация для пациентов: о биопсиях».

В случае с меланомой так делается во всем мире: выполняется небольшая операция, материал отправляется на исследование, а потом врач получает заключение, в котором указывается, что именно было удалено, и если речь о злокачественной опухоли, то даются данные о крае резекции - в пределах здоровых ли тканей иссечена опухоль. В том случае, если опухоль злокачественная, а отступ был недостаточный для этой опухоли (величина отступа регламентируется клиническими рекомендациями), врач выполняет повторное иссечение с более широким отступом. Тем более выполняет, если согласно данным гистологии, опухоль была удалена нерадикально, то есть, если часть опухоли осталась.

Последнее тоже бывает, особенно при беспигментных опухолях - край опухоли может четко не определяться визуально, и роль гистологического исследования, в числе прочего, это контроль за радикальностью удаления.

Вот на этом, втором, этапе могут быть сбои. Например, хирург выполнил иссечение сомнительного образования, отправил материал на гистологическое исследование, но ответ ему пришел о доброкачественном образовании. Клиницист в определенной степени есть заложник патолога. Он выполняет адекватную стандартную процедуру, но ошибочное гистологическое заключение обуславливает то, что не выполняются дальнейшие необходимые действия: реэксцизия на основании гистологических данных о нерадикальном удалении, да и другие меры, принятые при меланоме кожи.

Часто ли бывают ошибки в гистологических заключениях? Оценить частоту сложно, поскольку нет соответствующей статистики. По моему опыту, бывают нередко. Вероятность ошибки тем выше, чем меньше патолог, выполняющий исследование, работал с меланомой кожи. Помимо просто ошибок, бывают еще сложные случаи, когда сами патологи сомневаются. Поэтому, в целом, ошибок больше в небольших клиниках, и, наоборот, меньше в крупных центрах, где меланома идет потоком.

Что в описанном случае происходит дальше? Происходит логичный рецидив злокачественной опухоли. Поскольку опухоль не была удалена радикально (врач об этом не знал), оставшаяся часть опухоли продолжает расти. Пациент снова обращается к хирургу. Что делает хирург? Он по-прежнему считает, что удалил доброкачественное образование - таково было гистологическое заключение. Он трактует уплотнение в области рубца как некий доброкачественный процесс (воспаление?), но при сомнениях он снова берет материал на гистологическое исследование. И во второй раз получает диагноз меланомы, плюс пересматривается потом первое заключение, согласно которому первичная опухоль тоже была меланомой.

Что делать пациенту, чтобы подобного не происходило?

Первое. Всегда забирать гистологическое заключение на руки. По гистологическому описанию - по тому, как оно написано, и кто выполнял исследование, часто уже можно судить о его качестве. Не говоря уже о том, что только так вы можете убедиться, что оно вообще выполнялось. Не нужно удовлетворяться разговором с врачом по телефону и словами "все нормально", заключение надо забрать.

Второе. В сомнительных случаях делать пересмотр препаратов в крупном онкологическом центре. Из клиники, где выполнялась операция, препараты (стекла и блоки) можно забрать, и отвезти их в крупный центр. Лучше, конечно, сразу делать гистологическое исследование в крупном центре, но это не всегда возможно, приходится делать пересмотры. Иногда и пересмотр может давать неоднозначный ответ– бывают разные случаи, сложные для морфологической диагностики. Тогда могут понадобиться еще пересмотры, и еще дополнительные исследования.

И.Е. Синельников